作者单位：福建省泉州市中医院

【关键词】  静脉注药

   在影像技术和设备飞速发展的今天，ct扫描速度也随着提高，静脉注药速度和量也相应加快、增多。因此只有高压注射器的应用技术满足上述要求，才能提高良好的时间分辩率，使断层扫描图像更加清晰，更有利于图像的三维重建等后期处理。目前高压注射器在螺旋ct增强扫描中的应用已非常普遍，但与期伴随发生的过敏反应及对比剂外渗已成为困扰医患双方的主要问题。我科运用高压注射器对ct增强扫描患者进行综合护理干预，解决该问题，效果尚可，现介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　收集2006年4月～2007年12月螺旋ct增强的扫描520例，其中男性277例，女性243例。年龄最大83岁，最小16岁，平均49.5岁。检查部位：颅胸87例，胸部144例，腹部226例，盆腔48例，其他15例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  扫描机及造影剂

　　我院使用的ct机为德国西门子公司生产的somatom emotion6。高压注射器是medrad公司生产的高压注射器操作系统。它由主机，注射头和带显示触摸屏的操作台以及远程监控器组成。所用造影剂为非离子型造影剂碘海醇，浓度为300g/ml，按1.5ml/kg体重及检查部位确定注射用量，注射速度为2.5～4.5ml/s。

　　1.2.2  高压注射器操作方法

　　首先将本机特制的一次性注射器针筒装好，吸入造影剂100ml左右（注意造影剂的吸入量应大于实际注射量），换上螺纹连接管，排尽空气并将注射器头朝下放置备用。然后在带显示触摸屏的操作台上根据扫描部位，病人的一般情况和医师的诊断要求进行编程设置注射压力、流量、流速等参数。另用普通注射器抽取注射用水10ml套上专用蝶形头皮针行静脉穿剌，见回血再平行进入少许，放开止血带，用一条胶贴先固定好左右螺翼针炳，边推注溶液边回抽，反复多次同时观察推注溶液是否受阻，注射部位是否疼痛、肿胀、回抽是否通畅（注意回抽不可太过用力，以免血回流入针筒，换管时手被污染）。如出现上述症状，应重新更换部位，直至无外漏为止。成功后再用胶贴贴上头皮针软管，换上预先备好的10mg地塞米松作静脉推注。然后将配套针头接上高压注射器上的螺纹连接管（注意排尽空气）。这样整个注射系统处于待机状态。若要开始注射，护理人员在显示触摸屏的操作台上按上“备妥/是”键，同时示意准备开始，待触摸屏上出现p100信息代码时告知医护人员可以开始注射了。通过操作台医技人员发出指令开始注药，此时护理人员必须站在病人身边即时观察注射部位、病人反应以及显示触摸屏上各种指数变化情况，发生故障即按暂停键，重新操作，若一切正常经10～15s后方可快速离开，并通过监控电视继续观察患者有无不良反应以及注射部位是否外漏，出现问题可通过操作台上的对话机指导患者进行相应的处理，直至扫描结束。

　　2  结果

   本组约1/3患者开始注药即感周身发热，其中8例患者并感喉部烧灼紧束，扫描完毕即消失；10例患者出现一过性恶心欲呕，立即嘱其张口呼吸并安慰其精神放松，随即扫描顺利完成；3例患者呕吐剧烈，扫描失败；10例患者扫描结束后出现皮肤烧痒，荨麻疹样皮疹，即给予口服扑尔敏4mg，嘱其多喝水，观察片刻症状逐渐消失；2例推注约10～15s时发生注射器暴裂，扫描失败；10例患者发生渗漏，其中2例渗漏严重，导致扫描失败；其余注药顺利，全部患者无空气栓塞，心脑血管意外，静脉炎，严重造成影剂过敏反应等情况的发生。

　　3  护理

　　3.1  心理护理

　　ct增强扫描的病人心理负担重。特别对造影剂会有重度过敏反应，偶可导致死亡非常恐惧，还要面对ct检查的结果，精神压力非常大，情绪也很不稳定。这样无疑对ct增强扫描的顺利进行，对疾病的正确诊断都会带来不利的影响。因此做好心理护理是ct增强扫描能否顺利完成的关键。这就要求护理人员要根据不同病人的心理特点，在有限的时间内与病人贴心交谈，向患者说明ct增强的目的，意义，检查的必要性及配合方法。告知其检查前碘过敏试验的必要性和阳性表现，介绍注射中和注射后可能出现的不良反应以及应对措施。对病人及家属的痛苦，焦虑与恐惧给予充分的理解和同情，耐心回答他们提出的各种问题，尽量满足他们的合理要求，使病人能够在ct增强扫描前做好准备，检查中情绪稳定充分配合，提高造影剂注射过程的安全性，最大限度降低不良反应和减轻重度过敏反应的发生。

　　3.2  静脉注药的护理

　　高压注射器压力高，注药快速度可达5ml/s，因此在护理上对血管的选择，穿刺方法，穿刺针头的固定都要非常谨慎，是保证ct增强扫描一次成功的关键，否则将影响ct检查的质量，不仅给诊断带来困难，而且增加病人的痛苦和经济负担。

　　3.2.1  穿刺血管的选择必须选择血容量充足，弹性好的粗直不易渗漏的静脉。要避开关节，静脉窦、血管分叉等处的静脉。常用有手背静脉，前臂浅静脉和肘正中静脉。对于老年人，长期化疗血管损伤严重者，可选用锁骨下静脉置管或颈外静脉穿刺。

　　3.2.2  穿刺方法据文献报道，大角度静脉穿刺法对穿刺部位的组织损伤小，比常规静脉穿刺更加安全可靠［1］，因此我们一般采用大角度，直刺法进针，针头刺入血管见回血后再平行顺静脉腔进入至少1mm，同时避免重复穿刺同一部位，否则应重新选择静脉穿刺。

　　3.2.3  穿刺针头的固定穿刺部位顺稳妥固定。我们的做法是先用2.5cm宽的医用透气胶带以针柄为中心向左右粘贴，然后再分别用2条宽1cm，长4cm左右的胶布将头皮针软管固定在穿刺部位周围，螺纹连接管夹在患者指缝中，使之能随着扫描时机床的移动而移动。

　　3.3  过敏反应的预防及处理

　　注药前要详细询问患者有无过敏史，尤其是药物过敏史或有无碘剂过敏史。必须熟练掌握造影剂的禁忌症及注意事项，必须了解患者既往有无心脑血管病，甲亢、肝肾等病，必要时先行心电图检查，并让患者家属签署接受碘剂志愿书。做过敏试验无反应者方可行ct增强扫描。在推注造影剂前一般先静脉推注10mg地塞米松，以防止或减轻过敏反应的发生。注药时必须随时观察患者的反应，一旦出现问题就应即时地给予相应的处理。扫描结束后每个患者均留置观察30min,无不良反应方可离开并属其多喝水，以利子造影剂尽快从体内排出。本组约1/3患者发生轻度过敏反应，少数发生中度反应（无发生重度反应），均经处理症状消失，无出现任何的后遗症，后安全离开。

　　3.4  口服造影剂病人的护理

　　腹部ct检查要想取得良好的影像质量，必须空服造影剂。其目的是充盈胃肠道，以区分周围组织及腹腔占位病变。口服方法：上腹检查前15～30min口服1%～2%泛影葡胺500ml，上检查床前再服300ml；中腹部及后腹部检查前40～120min口服1000ml；下腹及盆腔检查前120～180min口服1500ml。本组3例患者做肝脏ct增强扫描，检查前均口服2%泛影葡胺500ml，上检查床前再服300ml，增强时都因剧烈呕吐而扫描失败。据义献报道口服造影剂不会发生过敏反应［2］。患者自诉上检查床前快速喝进300ml造影剂时感腹胀，恶心欲呕。可能由于患者增强时精神紧张、腹胀、再平卧等诸多因素引起腹压一过性加大诱发剧烈呕吐，导致扫描失败。因此后来在临床上我们一般采取上检查床前5min缓慢喝完200～300ml，并嘱其走动片刻，增强时嘱其精神放松，若要呕吐即作张口呼吸。经过妥善的护理，发生剧烈呕吐的患者不再出现，ct增强扫描顺利完成。

　　3.5  造影剂渗漏的预防和处理

　　高压注射器注药速度快，以2.0～4.5ml/s，即3000滴/min的速率注入。这与血管壁状况，注射压力，穿刺技术，穿刺部位固定，机床移动，患者不慎碰撞穿刺部位等因素有关。对高危人群如长期化疗、老年动脉硬化、糖尿病肥胖等患者加压注射时，发生造影剂外参的机率高，而且外渗引起局部肿胀、疼痛，严重者可致外渗性静脉炎，组织坏死，溃疡形成。尽管现在均采用非离子型造影剂，但由于外渗引起的肿痛，将会增加患者的痛苦和恐惧，这将影响ct增强扫描的顺利进行，而且随之而来的并发症也愈来愈引起临床的关注，给护理工作增加了难度。注药过程中一旦发生外渗，立即停止注射。轻度的可不予处理或仅予50%硫酸镁局部湿敷。更换注射部位，重新准备。严重渗漏者停止当天增强扫描，立既给予50%的流酸镁溶液纱布局部湿敷，湿敷范围超过外渗面积1cm，外加冰袋冷敷，反复更换纱布及冰袋，保持局部湿润，并嘱其抬高患肢，严禁局部热敷，以促进静脉回流，有利外渗药液的吸收。若时间较长还未完全消肿，亦可用自制金黄膏外涂，厚度约2mm，范围大于外渗面积1cm，至局部肿痛消失为止。冬季涂药后覆盖塑料薄膜并外套弹力绷带，后盖上盖被。本组10例患者发生渗漏，其中2例渗漏严重，均经及时处理，胀痛逐渐减轻至消失，全部患者无发生其他并发症。

　　3.6  高压注射器使用时的注意事项

　　现在高压注射器在螺旋ct增强扫描中的应用已非常普遍，但与其伴随的不良反应也时有发生。因此我们护理人员必须全面了解高压注射器使用的目的、方法、注意事项；必须懂得在操作过程中可能出现的各种问题；必须掌握出现故障时控制面板上显示的各种信息代码及处理方法。注射系统的使用应尽量选择符合medrad制造的一次性用品。整个安装过程必须严守无菌操作规程，并保证一人一付，严防发生交叉感染。

　　3.6.1  防止发生空气栓塞 空气栓塞可导致患者严重并发症甚至死亡。操作时必须慎之又慎，要特别注意联管是否扣紧，防止在高压作用下脱裂。注射前一定要将针筒、螺纹连接管、导管针头中的空气完全排出。注射时注射头向下，使一些小气泡浮出而位于针筒尾部，注射量应小于吸药量，针筒内应残留药液1～2ml。

　　3.6.2  压力极限的设置

　　压力极限就是确定注射器在注射程序中可允许的最大压力。增强时其设定必须始终低于导管和接头的额定压力值，否则当管路阻塞时引起泄漏或针管破裂，导至病人受伤。临床上ct增强扫描流速为2～3ml/s时，其压力极限一般设置250psi即（1725kpa），当需要进行血管造影，流速要求为3.5～4.5ml/s时，必须把压力极限调至300psi即（2070kpa），头皮针也应从21g×3/4“改为19g3/4”，以免引起注射时药水管路泄漏或破裂，导致病人受伤。本组2例患者进行血管造影，其流速为4.5ml/s，由于经验不足，没有预先调整压力极限，注射时发生针管暴裂，导致扫描失败，延误了诊断，双方经济受损。还好发生故障时，立即关闭注射器电源，拉掉连接在病人身上的管线，没有造成病人受伤。

　　4  体会

   ct增强扫描高压注射器静脉注药的主要护理工作是静脉穿刺，置针，穿刺前准备和注射过程的观察。使用高压注射器时任何失误都有可能造成病人严重的并发症，甚至导致死亡。因此医护人员必须有高度的责任心，在操作上要严格按照操作程序，对吸药、排气、穿刺、固定等环节应反复检查。特别穿刺后应反复多次回抽，确保通畅方可注药，且注身总量、流量、流速及持续注射时间，压力极限等必须准确无误；应积极预防毒副反应及并发症的发生，同时要求护土具备处理各种不良反应的能力，尤其对药物外渗时所采用的自制金黄膏外涂局部，效果满意，在临床上得到证明［3］。越来越多的现代化检查仪器应用于临床，是当前护理工作发展的趋势；它可以提高护理质量，减少护理强度，但也加大了护理难度［4］。只要我们认真按照规定的程序和要求操作，就能取得良好的护理效果。